CONSENTIMIENTO DE IMAGEN DE PACIENTES
ESTE CENTRO DE TRABAJO UBICADO EN EL MUNICIPIO DE ZAPOPAN JALISCO, COLONIA
ARBOLEDAS, AV. NICOLAS COPÉRNICO NO. 3730, INTERIOR 101; EL CUAL ES REPRESENTADO
A TRAVÉS DE SU RESPONSABLE MEDICO ESPECIALISTA DR. JOSE JULIAN ARCE CAMARENA,
utiliza y tiene el dominio en redes sociales bajo el nombre comercial “Kontur” y sus derivados. Por
medio del presente yo______________________________________________________________
bajo protesta de decir verdad, manifiesto ser una persona con plena capacidad de ejercicio civil y sin
existir vicio de la voluntad alguno, autorizo al médico especialista antes mencionado a que utilice mi
imagen a través de los medio digitales existentes y/o plataforma cibernética y/o en cualquier medio de
comunicación escrito o radiofónico, para fines demostrativos y/o publicitarios; siempre que se cuide y
no se vea mi rostro ni se divulguen mis datos personales pudiendo; por lo que dicha utilización de
imagen será gratuita y no se entenderá como invasión de mi privacidad ni ataque a los derechos de la
personalidad consagrados en nuestra Carta Magna y de manera reglamentaria dentro de nuestro
Código Civil Estatal. De igual manera se le hace saber al paciente, que la imagen del Doctor JOSE
JULIAN ARCE CAMARENA, así como el nombre comercial “KONTUR” y sus derivados, son exclusivos
y con dominio personalísimo reservado en favor de JOSE JULIAN ARCE CAMARENA, por lo que el
paciente no puede utilizar esta imagen en redes sociales, internet, ni otra plataforma cibernética y/o en
cualquier medio de comunicación, ya sea digital, escrito o medio radiofónico; so pena de sanciones
legales.
NOMBRE_______________________________________
FECHA________________________
Firma del Paciente
DR. JOSE JULIAN ARCE CAMARENA
